口臭外来予約
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お名前、郵便番号、住所、電話番号、メールアドレスは入力必須項目です。間違いなく入力してください。
診療希望日時にはできる限りそえるように努力いたしますが、それを保証するものではありません。
予約後連絡先等が変更になった場合、速やかにその旨お伝えください。
これは口臭外来予約専用メールです。一般診療の予約は出来ません。一般予約は電話でお願いします。
他の提携歯科医院との２重予約はお控えください。
ほんだ歯科のホームページからリンクされたかたは
わしづか歯科口臭外来
のページをご覧になって治療内容等ご確認ください。
生活調査表の郵送をご希望の方はコメント欄に郵送希望とご記入ください。
初診はおよそ２時間半を要します。ご配慮ください
。
お名前
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男
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歳
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診療希望日
火曜午前
木曜午前
土曜午後
いつでもよい
コメント
＜例＞
・仕事、学校の都合で予約時間は３時にしてください
・一番早く着けるのは１０時半ですので予約時間はそれ以降で
・月末は避けてください
・曜日はいつでもいいので午後を希望
・１０月中旬は旅行のため通院不可
・生活調査表の郵送を希望します
・連絡はメールでお願いします